«Мы сделали всё, что могли»: как врачи сообщают родственникам о смерти пациента

Смерть человека в стенах больницы может спровоцировать конфликт между его близкими и врачами. Скандалы вспыхивают из-за пробелов в законе и незнания статей и порой выливаются в жалобы в прокуратуру, штрафы и суды. NGS55.RU решил выяснить, какую именно информацию родственники имеют право требовать от медиков, а какую — нет. Для этого мы обратились к заместителю главного врача по организационно-методической работе БСМП-1 Евгению Осипову.

Ситуации, когда необходимо узнать о течении болезни конкретного пациента, можно условно разделить на три группы. Наличие у человека сознания — первая степень тяжести, тяжёлое состояние — вторая степень тяжести, отсутствие сознания и смерть — третья степень тяжести. Для каждого из них составлены инструкции, как именно будут действовать врачи и кто из них сообщит о приближающейся (или уже наступившей) смерти человека.

Первая степень тяжести: наличие сознания

Своими силами он оказывается в поликлинике или больнице. Как только он переступает порог медучреждения, его просят подписать документы — информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства, согласно 19 статье 323 федерального закона (пациент пребывает в сознании и способен это сделать). Именно от этих документов будет зависеть осведомлённость родственников о его здоровье. Дело в том, что в нижней части бланка есть графа, посвящённая людям, которым может быть передана информация о состоянии здоровья. Здесь пациент и указывает перечень контактов, имён и фамилий.

— В документе прописывается фамилия, имя и отчество пациента, место жительства. Сразу указывается врач, который будет его осматривать. И ниже — место для указания доверенных лиц. Получается, именно в этот момент, при госпитализации, человек вписывает в бумаги тех людей, которым медики смогут раскрыть тайну его лечения и болезни. Пациент может указать одного человека или несколько людей (необязательно родственников). А может написать «нет» или поставить прочерк, если хочет, чтобы информацию о его здоровье не передавали никому. Если же пациент оставил строчку пустой, ничего и никого не прописал, то это тоже воспринимается как отказ от передачи информации. В этом случае мы не имеем права рассказывать кому-то о лечении пациента, пока он не изменит своего решения устно или письменно. Причём, каждый раз при новой госпитализации или переводе в другое медучреждение документы подписываются с нуля. То есть из больницы в больницу эти бумаги вместе с пациентом не перевозят, — рассказывает Евгений Осипов.

Если пациент хочет, чтобы его родственники могли общаться с медиками и получать от них подробную информацию о его самочувствии (согласно 22 статье 323 закона), он указывает их в документе. В этом случае близкие смогут не только обсуждать с врачами его лечение, но даже изучать медицинские отчёты и делать их копии и выписки. Однако стоит помнить о том, что врачи не могут передавать человеку информацию против его воли или по телефону — только при личной встрече. Если в какой-то момент медики делают неблагоприятный прогноз развития болезни, план меняется: врачи в обязательном порядке предупредят о рисках самого пациента, но они не обязаны обсуждать это с его законными представителями — только если те сами обратятся с вопросом. По закону сделать это нужно «в деликатной форме», то есть без пугающих фраз и заявлений о смерти.

В случае, когда пациент не прописывает данные близких в бланке, все попытки достучаться до врачей и выбить из них информацию о его самочувствии обернутся законным отказом со словами: «Узнавайте у пациента».

— Бывает так, что во время лечения пациента объявляются его родственники, которых он не указал как лиц, которым можно рассказывать о течении его заболевания, а они требуют, чтобы им выдали информацию о его самочувствии. В этом случае, если больной находится в сознании, мы их вежливо разворачиваем и отправляем к самому пациенту, чтобы он сам сообщил им, что с ним происходит. Потому что его лечение — это врачебная тайна. Это очень серьёзная тема, — поясняет Евгений Осипов.

С детьми ситуация обстоит иначе: до 15 лет все бумаги подписывают родители или опекуны ребёнка. В том числе именно они дают согласие или отказ на виды обследования и лечения, которые предлагают доктора. С 15 лет он может самостоятельно принимать решения о своём лечении и отслеживать историю своей болезни.

Вторая степень тяжести: тяжёлое состояние

Человек болен настолько, что может умереть.

Своими силами прийти в поликлинику или больницу заболевший не может, и его доставляет карета скорой помощи. Как только больного переносят через порог медучреждения, решение об оказании медицинской помощи за него принимает консилиум врачей, состоящий минимум из трёх специалистов. Подписать бумаги сам пациент, конечно, не может, хоть они по-прежнему необходимы.

Когда пациент находится в тяжёлом состоянии без сознания, врачи могут в общих чертах обрисовать ситуацию его семье. Если прогноз развития болезни неблагоприятный и жизни человека угрожает опасность, медики также могут — но по-прежнему не обязаны — предупредить об этом родственников (несмотря на неподписанные бумаги), однако делать это они должны, не вдаваясь в подробности и детали — в рамках соблюдения врачебной тайны. Как заверил Евгений Осипов, близкие не услышат фразы: «Ваш родственник умирает» или «Готовьтесь, ему осталось недолго». Максимум, который позволят себе врачи: «Мы сделали всё, что могли». Это и будет являться той самой «деликатной формой», упомянутой в 323 законе. Однако такое заявление не подразумевает, что медики откажутся от дальнейшего лечения родственника и выпишут его из больницы.

— Человеческий организм очень сложный, это не математика и не физика, и поэтому на 100% сказать, что пациент выздоровеет или умрёт, мы не можем, — рассказывает Евгений Осипов. — Я помню, когда я работал в областной клинической больнице, был один показательный случай. К нам поступил тренер детской спортивной школы «Авангард» с тяжёлым заболеванием. У него было воспаление поджелудочной железы и, как следствие, очень тяжёлое состояние, осложнения, кровотечения, перфорация органов. На четвёртой операции мы все думали, что он умирает, но продолжали бороться, лечить его и оперировать. После одиннадцатой операции он выписался домой. Через два месяца появился, я закрыл ему свищ и отправил на амбулаторное лечение. Через год он снова пришёл ко мне — цветущий, набрал вес. Вернулся в спортивную школу и снова начал тренировать. Сейчас с ним всё хорошо. Вот из-за таких историй, чтобы лишний раз не травмировать психику людей, мы не говорим: «Ваш папа умирает», даже если это происходит на самом деле.

В законе не прописаны формулировки, как именно медики должны сообщать родственникам пациента о его возможной смерти, поэтому врачи полагаются на самих себя. Они оценивают ситуацию, эмоциональное состояние людей и ищут индивидуальный подход.

— Мы не произносим слово «смерть». Мы не скажем: «Ваш папа умрёт этой ночью». Мы говорим, что испробовали всё, но будем продолжать лечение, на котором остановились. Мягко формулируем, что ситуация очень и очень серьёзная, чтобы подготовить человека к неблагоприятному исходу. Можно сказать, что шансы минимальны, однако они есть. Если пациент понимает, что наши возможности закончились, он может принять решение отказаться от лечения. Но мы не вправе прекращать лечить его из-за неперспективности. Мы не должны ставить себя выше господа и преждевременно «класть пациента в гроб», — поделился медик.

Как только пациент приходит в себя и к нему возвращаются ясное сознание и силы, врачи приносят ему «информированное согласие…», где он расписывается под продолжением лечения и указывает людей, которым можно передавать информацию о его болезни. С этого момента мы возвращаемся к первому пункту статьи: если близких указали в перечне доверенных лиц, они получают подробные отчёты о самочувствии пациента. Если нет, выведывают информацию не у врачей, а у самого больного.

Третья степень тяжести: отсутствие сознания и смерть

Своих сил у него больше нет, и в больницу его срочно доставляет карета скорой помощи. О подписании «информированного согласия…» речь, естественно, не идёт. Пациента госпитализируют и транспортируют в реанимационный зал. Но медики бессильны — человек умирает на операционном столе.

В этой ситуации возникает ряд вопросов: когда родным сообщат о смерти пациента? Кто сообщит? И объяснят ли причину летального исхода?

В 323 законе такие ситуации не прописаны. Однако существует 354 закон от 2013 года «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий», по которому вскрытие должны провести в течение трёх дней после смерти человека. Логично, что и на сообщение о кончине человека у медиков есть трое суток.

— Но чисто по-человечески о таком следует говорить поскорее. Некоторым людям принципиально важно узнать о смерти их близкого человека чуть ли не минута в минуту. Но поскольку в законе эти временные рамки, когда мы должны связаться с родственниками погибшего, не указаны, между пациентами и врачами возникали серьёзные конфликты. В нашей больнице такие ситуации тоже были, поэтому для того, чтобы в дальнейшем их избегать, мы в 2018 году написали свой внутренний приказ, который распространяется на всё БСМП-1. Согласно ему, информация о смерти пациента передаётся тем, кто указан в информированном согласии, либо же, если пациент не успел заполнить бумаги и никого не указал, то его близким родственникам, но без подробностей. Если у нас нет данных о родственниках, тогда факт смерти передаётся в бюро несчастных случаев, — поясняет Евгений Осипов.

Также согласно внутренним правилам БСМП-1, если пациент скончался днём, эту информацию доктора передают не раньше трёх и не позже восьми часов с момента смерти человека. Это делается для того, чтобы наверняка удостовериться в его кончине — дождаться признаков биологической смерти (трупного окоченения и пятен, которые появляются минимум через два часа).

О смерти пациента родственникам, как и законным представителям, сообщает его лечащий врач. Если человек умирает в реанимации, то лечащим врачом считается не врач-реаниматолог, а врач отделения, за которым был прикреплён пациент, поскольку при госпитализации людей сразу закрепляют за отделениями в зависимости от их травм и повреждений.

— Бывают случаи, когда смерть наступает в реанимационном зале — это специальная палата на входе в реанимацию, где есть операционный стол и всё необходимое оборудование для оказания помощи (там могут проводиться моментальные операции). Получается, пациента привозят, реанимируют, но пациент скончался, и ещё даже не определили, за каким отделением его закрепить. Просто не успели. В этом случае ответственность на себя берёт врач анестезиолог-реаниматолог. Именно он сообщает о смерти пациента. Если же смерть произошла в отделении, в палате, но в нерабочее время для лечащего врача конкретного человека, то информацию о его смерти будет передавать дежурный врач, — заключил Евгений Осипов.