Предупрежден — значит защищен: кому помогут страховые представители третьего уровня

— Надежда Ивановна, прежде всего поясните, кто такие страховые представители третьего уровня, как на сегодня определены их функции?

— Страховым представителем третьего уровня является специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи.

Он работает непосредственно со сложными, требующими вмешательства по организации медицинской помощи обращениями застрахованных лиц, включая непосредственную организацию медпомощи и организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи.

— В чем отличие данной работы от той, что ранее проводилась врачами-экспертами страховых компаний?

— Отличие значительное. Страховой представитель третьего уровня участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации, в случае необходимости организует экспертизу оказания медицинской помощи в момент нахождения пациента в стационаре, контролирует соблюдение прав пациента, доступность и соответствие медицинской помощи программам государственных гарантий.

Таким образом, страховой представитель третьего уровня позволяет решать задачи по восстановлению нарушаемого права застрахованного лица непосредственно в процессе оказания медицинской помощи, что в полной мере отвечает принципу пациентоориентированности.

— Каким образом страховой представитель третьего уровня осуществляет такие оперативные действия?

В первую очередь, путем взаимодействия с должностными лицами медицинской организации — заведующими отделениями, заместителями главного врача, главным врачом. Страховые представители второго и третьего уровней в рамках принятия мер, направленных на соблюдение прав граждан, имеют право обращаться за содействием к уполномоченным должностным лицам медицинских организаций и получать от них необходимую информацию для урегулирования и оперативного разрешения спорных ситуаций. Хотелось бы подчеркнуть, что такие полномочия страхового представителя третьего уровня на сегодня являются одной из основных составляющих процесса управления качеством медицинской помощи.

— Страховые представители третьего уровня как-то задействованы в одном из важных на сегодня направлений — профилактической медицине?

— Да, безусловно. И их функции в данном направлении очень обширны. Целью работы страхового представителя третьего уровня является осуществление индивидуального информирования граждан о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и соблюдения необходимого лечебного процесса, в том числе по итогам проведенной ранее диспансеризации.

— Какие квалификационные требования на сегодня предъявляются к данной категории работников?

Это могут быть две категории штатных экспертов страховой медицинской организации: штатный врач-эксперт с сертификатом по специальности «Общественное здоровье и организация здравоохранения» или штатный врач-эксперт с сертификатом по клинической специальности, отличной от специальности «Общественное здоровье и организация здравоохранения».

— Проект по страховым представителям третьего уровня стартовал с начала 2018 года, каковы первые выводы?

— Эта модель развивается по двум направлениям, соответствующим условиям оказания медицинской помощи: в амбулаторных условиях и в стационарных условиях. При этом конкретные действия страхового представителя зависят от заболевания пациента, которого он сопровождает. А вот перечень заболеваний, на который страховым представителям необходимо обратить внимание в первую очередь, должен быть определен на территории субъекта РФ с учетом актуальности проблемы на основании статистических показателей уровня заболеваемости, смертности и других показателей.

— Расскажите подробнее о данных моделях.

— Предотвращение ухудшения состояния здоровья на амбулаторном этапе — это реализация права пациента по результатам проведенной диспансеризации на получение медицинской помощи надлежащего качества, радикально меняющей его индивидуальный риск смерти. Например, при сердечно-сосудистых заболеваниях (атеросклероз, ИБС, АГ, ХСН), выявленных по итогам диспансеризации, к такой медицинской помощи может быть отнесено своевременное проведение стентирования коронарных, сонных артерий, аорто-коронарного шунтирования (АКШ), каротидной эндартероэктомии и т.д.).

При этом страховым представителем третьего уровня осуществляется контроль направления на второй этап по результатам прохождения первого этапа, контроль полноты объема и правильности выбора мероприятий второго этапа диспансеризации, контроль диспансерного наблюдения застрахованных лиц с группами здоровья IIIа и IIIб по заболеваниям, имеющим высокую вероятность летального исхода и формирующим лидирующие позиции в смертности населения РФ и т.д.

По лицам, выписанным из стационара с диагнозом заболеваний, занимающих лидирующие позиции в структуре смертности населения (острый коронарный синдром, острое нарушения мозгового кровообращения, онкологические заболевания), осуществляется контроль постановки на диспансерное наблюдение, оценка объема и качества дальнейшего динамического наблюдения таких пациентов.

Также рассматриваются случаи частых повторных вызовов скорой медицинской помощи по одному и тому же заболеванию в течение определенного короткого периода и проводятся тематические экспертизы как по случаям вызовов скорой медицинской помощи, так и по случаям амбулаторного наблюдения таких пациентов и т.д.

При этом страховой представитель контролирует правильность определения медицинской организацией риска развития фатальных осложнений заболевания у пациента, например, при расчете суммарного сердечно-сосудистого риска осложнений и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также направления пациента на консультации к специалистам — носителям методов радикального лечения (сердечно-сосудистая хирургия, нейрохирургия, эндоваскулярная диагностика и лечение).

По результатам проведенных исследований и лечения осуществляется мониторинг результата перевода больного из группы высокого риска фатальных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний в группу низкого риска после выполнения инвазивных вмешательств, контроль ведения диспансерного наблюдения после выполнения инвазивных вмешательств.

С целью формирования и повышения приверженности лечению возможно взаимодействие с медорганизацией (график приема консультантами) в целях информирования гражданина о согласованной с медицинской организацией дате визита гражданина к лечащему врачу или консультанту — нейрохирургу, кардиохирургу, эндокринологу, в МРТ-кабинет, КТ-кабинет, УЗИ-кабинет.

— Какова вторая модель, по стационарной помощи?

— Для пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) данная задача решается в региональном сосудистом центре, где оказывается основной объем специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи по ОКС и ОНМК, являющимся первостепенной причиной смерти.

Для пациентов с онкологией — информационное сопровождение и экспертная деятельность в онкодиспансере с целью профилактики нарушения прав пациента на своевременную госпитализацию, предусмотренную порядком оказания онкологической помощи, в том числе: соблюдение права на сроки цикловой химиотерапии и таргетной терапии; госпитализация в установленный Минздравом России — 15 календарных дней с даты установления предварительного диагноза новообразования и/или 10 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования, соблюдение срока выполнения патолого-анатомических исследований (верификация), 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала.

Сроки оказания бесплатной медицинской помощи.

— Ранее вы упоминали о формировании приверженности пациентов лечению. Каким образом страховой представитель нового формата это осуществляет?

— Это вторая важная цель деятельности страхового представителя третьего уровня.

Приверженность пациента лечению во многом формируется при демонстрации заботы и внимания к нему со стороны врача. Если пациент увидит такую заботу, а не равнодушие и невнимательность, то у него формируется повышение мотива к лечению и посещению медорганизации. Обращение страхового представителя напрямую к пациенту с убедительной просьбой пройти 2-й этап диспансеризации или посетить поликлинику в установленное время на динамическое наблюдение в связи с хроническим заболеванием будет положительно восприниматься пациентом как демонстрация внимания к нему со стороны лечащего врача.

Формирование приверженности к лечению — важнейшая функция страхового представителя третьего уровня, заключающаяся в разъяснении застрахованному лицу по результатам оказанной ему медпомощи обоснованности и необходимости приема назначенных лекарственных препаратов, выполнения рекомендаций по плановому направлению на хирургическое лечение по поводу стенозов коронарных и сонных артерий, замены суставов, соблюдения принципов здорового образа жизни.

Реализация этой задачи страховым представителем третьего уровня неотрывно связана с подтверждением высокого профессионального уровня правильно работающего лечащего врача и фактически представляет собой меру по повышению авторитета лечащего врача и медицинской организации. Но при этом страховой представитель заинтересован исключительно в том, чтобы застрахованный пациент получил медицинскую помощь в полном объеме и надлежащего качества.

Страховые представители филиала ООО «РГС-Медицина» в Омской области:

первый уровень (контакт-центр): 8-800-550-81-02, 8-800-100-81-02 (круглосуточно, бесплатно)

второй уровень: 8 (3812) 21-59-36

третий уровень (врачи-эксперты): 8 (3812) 21-59-34

Адреса пунктов выдачи/переоформления полисов ОМС в виде пластиковой карты и на бумажном носителе в Омской области можно найти по ссылке с нашего сайта: www.rgs-oms.ru/order/index.wbp.

21, 24, 27, 30, 33, 36, 39, 42, 45, 48, 51, 54, 57, 60, 63, 66, 69, 72, 75, 78, 81, 84, 87, 90, 93, 96, 99 — это возраст для прохождения диспансеризации взрослого населения в поликлинике, к которой вы прикреплены на медицинское обслуживание. Если вы не знаете, к какой поликлинике прикреплены, — позвоните.

Мы заботимся о вашем здоровье, позаботьтесь о нем и вы!

ООО «РГС-Медицина»:

www.rgs-oms.ru