«Жирные разговоры» и умные провокации: как лечат детей с анорексией

Эта публикация — часть проекта омской журналистки Елены Ярмизиной «Голодные игры», посвященного подростковой анорексии. В новом интервью психотерапевт Сергей Гудков объясняет, как понять, что с вашим ребёнком что-то не так, и рассказывает, как строится психотерапия при анорексическом расстройстве. Внимание! Ситуации, описанные в тексте — это примеры. Не нужно воспринимать их как руководство к действию. С вашей индивидуальной ситуацией должен работать специалист. Сергей Владимирович Гудков, врач-психотерапевт, сертифицированный специалист по работе с расстройствами пищевого поведения. Автор курса по работе с РПП на факультете усовершенствования врачей по психотерапии (кафедра психиатрии, психотерапии и медицинской психологии) ОмГМУ. Ведёт частный приём. Член сообщества КПТ-ориентированных психотерапевтов. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) базируется на убеждении, что мысли человека сильно влияют на то, как он себя чувствует и как он себя ведёт. Основная цель КПТ — помочь пациенту выявить негативные или бесполезные мысли и заменить их более позитивными или полезными, соответственно, поменять и поведение. Эффективность и высокая результативность метода научно доказана, он занимает лидирующие позиции в мировой практике и признан «золотым стандартом» в лечении панических расстройств, депрессий, фобий, тревожных и навязчивых расстройств. В топе психических расстройств — Европейская статистика говорит о том, что анорексия — третье из самых распространённых хронических заболеваний у подростков. У неё самый высокий из психических расстройств уровень смертности. Это так? — В России нет точных данных о количестве людей с анорексическим расстройством. Ещё четверть века назад в научных медицинских журналах описывали анорексию, а мировые данные считались заниженными, так как только больные с тяжёлыми, затяжными формами течения анорексии обращаются в стационар и подлежат учёту, а остальные остаются вне поля зрения врачей, а значит, и статистики. По данным российской Ассоциации КПТ, сегодня мы имеем 8 случаев на 100 000 человек в год. Анорексия свойственна девочкам-подросткам и молодым девушкам, хотя иногда ей подвержены и юноши. Заболеваемость среди женщин в среднем в 10 раз выше, чем среди мужчин. Сейчас снижается возраст начала: если двадцать лет назад заболевали в возрасте 15–25 лет, то сейчас это 11–13 лет. — Вот ещё цифры, которые приводят мировые источники. 80 процентов 13-летних девочек уже хотя бы раз сидели на диете или пытались другими способами сбросить вес. Около 80 процентов женщин в ходе опросов заявляли, что хотят похудеть. Самое тревожное: только один из десяти человек, имеющий такое расстройство, как анорексия, получает адекватное лечение. 20 процентов людей, которые страдают от анорексии и не получают своевременного лечения, умрут. — Да, с адекватным лечением у нас беда. Со своевременным тоже. А по поводу диет подростков… В 2018 году наши коллеги из Питера, которые занимаются этой же темой, проводили исследование детей дошкольного возраста: какой образ тела заложен в голове у ребёнка как «правильный». Для этого использовали десять кукол. Кукла со стандартной женской фигурой сильно проиграла Барби и остальным. У большинства девочек она вообще не вошла в пятерку «красавиц». Это вопрос нашей культуры: от производителей кукол до «фитоняшек» в инстаграме (соцсеть признана экстремистской и запрещена в России. — Прим. ред.). Образ укрепляется. И в 13–15 лет, когда у девочки случается жизненная неприятность — неудача в учебе или конфликт с мальчиком, её первая мысль: посижу-ка на диете. Буду красивая — и всё наладится. Анорексия по сравнению с ишемией, диабетом или онкологией — штука не очень частая. Но коварная. И ею в отличие от других болезней мало кто занимается. Несмотря на всё увеличивающееся число исследований, посвящённых этой проблеме, нервная анорексия по сей день вызывает многочисленные дискуссии, касающиеся её этиологии, патогенеза, методов коррекции и лечения. Есть проблема диагностики: примерно 60% расстройств пищевого поведения относят к «неспецифическим РПП». Есть проблема миграции: расстройства «мигрируют» в течение жизни, анорексия переходит в булимию, булимия — в переедание, и так далее. Согласно современной номенклатуре в один момент ставят один диагноз. Есть точка зрения, что расстройство едино, просто у него в разном возрасте разные полюса. Юношеские чаще проявляются через анорексию и орторексию, а после родов у женщин чаще наблюдается булимия и компульсивное переедание. Этакий маятник от контроля к изобилию. Британские терапевты Гленн Уоллер и Кристофер Фейрберн, которые много лет изучают РПП, считают, что это разные лики одного явления, потому что везде мы наблюдаем сверхценность контроля еды, контроля веса или формы тела. Мировые цифры, на мой взгляд, не очень отличаются от наших. Но у нас, по большому счету, всё только зарождается. Сложно говорить о статистике ещё и потому, что меняются и сами критерии анорексии. Сейчас считается, что один из признаков — когда у человека меньше, чем 85 процентов нормативной массы тела. Раньше считалось, что при анорексии потеря веса составляет 25 процентов и больше. И по старым критериям существовало правило «10–10–20». Оно означало, что 10 процентов тех, у кого надёжно диагностирована анорексия, в ближайшие 10 лет умрут от неё или от её последствий, потому что для подростка с анорексией и множественными дефицитами даже грипп может быть смертельным. Цифра 20 означала, что ещё 20 процентов больных умрут от анорексии или её последствий позже, в течение неопределенного срока. — Сколько же людей выздоравливает? — По словам российских психиатров, которые собирают данные последние лет пять, в 30 процентах случаев больные РПП полностью выздоравливают. Ещё 50 процентам удаётся побороть симптомы, но они продолжают с повышенным вниманием относиться к еде и к собственному телу. Остальные 20 процентов не могут справиться с болезнью до конца жизни. Но, повторю, в нашей стране нет точных данных о количестве людей, справившихся с болезнью, поскольку для нас это история последних 5–10 лет. Источники в других странах говорят о том, что излечиваются 30–50 процентов. Главное — адекватное лечение. И тут, как вы понимаете, и начинаются основные проблемы, ведь раньше РПП в клинической практике вообще не диагностировали. В пароварке и без соли — Как понять, что с ребёнком что-то не так? — Что-то изменилось. Вы видите то, чего месяц назад не было. Раньше то конфетку стащит, то тортик надкусит, а тут начал изучать кулинарию, готовить на пару без соли, говорить о калорийности, делать замечания про сахар и стабилизаторы. Появляются ограничения в еде: «это я не буду, это не хочу, с одноклассниками больше в фаст-фуд не хожу». Фанатизм по отношению к физнагрузкам: абонемент в зал, пять фитнесов в неделю, отжимания, железо, читает только о тренировках, начал много ходить или ездить на велосипеде. Несоответствие роста и веса: плохо набирает. У девочки нет месячных или возникли нарушения цикла. Еда в одиночестве, а не со всеми. Все ужинают, а он говорит: «поем у себя, заодно уроки сделаю». Стеснение собственного тела: девочка начала стесняться мамы, себя в купальнике в бассейне, в бане, на пляже, хотя раньше такого не было. Ребёнок из всего гардероба выбирает мешковатую одежду, модный нынче «оверсайз». Вы наблюдаете в поведении ребёнка чрезмерность, остальные аспекты жизни страдают, запущены. Всё это может быть вариантом нормы, конечно же, но если вы видите два-три признака одновременно или последовательно, присмотритесь, проконсультируйтесь со специалистом. — Специалист может диагностировать и другое расстройство, также затрагивающее восприятие тела, — дисморфофобию. — Дисморфофобия — расстройство восприятия своего тела, когда кажется, что оно или отдельные его части несовершенны. Психологический механизм такой: у человека есть базовые проблемы, нерешённые жизненные вопросы, но ответственным «назначается» тело — как единственное, что он может контролировать в этом мире, последний бастион надежды. Часто такие люди становятся пациентами пластических хирургов. Дисморфофобия хорошо лечится стратегическим подходом. Часто обращаются с нервной булимией и с компульсивным перееданием: частота приступов варьируется от одного раза в неделю до 7–9 раз в день. В переедании у многих «зашит» цикл: голод — переедание, потом снова голод — и снова переедание. Диеты — тот же цикл. Наша задача — прервать эту последовательность. Если булимия (при этом расстройстве человек употребляет большое количество пищи, а потом избавляется от него, вызывая рвоту, применяя слабительные или мочегонные средства, жёсткие диеты и так далее) уже более-менее на слуху, то про вомитинг мало кто слышал. Вомитинг — вызванная рвота. В классификациях МКБ-11 считается, что булимия существует в двух видах — с очистительными процедурами и без них. Но с точки зрения стратегического подхода вызванная рвота рассматривается как отдельный вид расстройства, потому что в какой-то момент рвота сама по себе становится тем якорем, который подчиняет себе всё остальное. При булимии человек объелся, а потом вызывает рвоту, чтобы облегчить своё состояние. При вомитинге переедают специально ради того, чтобы потом вызвать рвоту: цель смещается, рвота становится самоцелью. Среди моих клиенток была девушка, которая вызывала рвоту до десяти раз в день, за каждый заход — по два-три раза. К счастью, есть стратегии эффективной работы с вомитингом. — У вас много клиентов с РПП? — Треть среди общего числа моих клиентов. Стараюсь не брать больше 3–4 человек с РПП в месяц, хотя запросов больше. Но подростки с анорексией — трудные клиенты. Есть пределы, и не всем можно помочь. И если буду работать только с пищевыми расстройствами, быстро наступит выгорание. В основном приходят девочки, молодые девушки. Парни обращаются крайне редко: у них это чаще выливается в нервную орторексию — навязчивое стремление правильно питаться. Безумно много занимаются спортом, едят куриную грудку, считают калории — вся жизнь крутится вокруг этого. — Что, по вашему опыту, становится основным толчком для возникновения анорексического расстройства? — Это мультифакториальное заболевание. Генетическая предрасположенность, семейная культура и традиции, количество мелких булавочных уколов общества и способность им противостоять, стрессоустойчивость. Влияние микро- и макросреды, потому что наша культура подталкивает к РПП, внушает нереально идеализированные шаблоны тела, к которым надо стремиться. В какой-то момент набирается критическая масса, и — щёлк! — ситуация перевернулась. — Вы сказали про генетическую предрасположенность. Неужели мы можем говорить и про ген анорексии? — Отдельного гена анорексии нет. Генетический анализ вам его не покажет. Но есть совокупность факторов, особенностей, «слабинок», которые наследуются до 88%, — это доказано. Мы получаем не генетическую заданность, но генетическую предрасположенность по профилю психосоматического заболевания. История человечества — это тысячелетняя борьба с голодом. Притащили мамонта — воспряли духом. Были те, кому выживать без мамонта было легче, чем остальным, и это генетическое отклонение было полезным: такие люди достаточно долго могут не есть, чувствуют себя хорошо, сверхпродуктивны, завтракают листом салата, ужинают диким яблочком. И на таком режиме могут долго тянуть, показывать хорошие результаты. И сейчас это в популяции тоже есть. Метафорически «ген анорексии» — это во многом «ген перфекционизма», «ген успешности». Но рано или поздно случается срыв. Мои клиентки говорят мне: «Я села на диету первый раз — и понеслось». Порой к этому побуждают родители, порой тренеры, воспитатели в кружках, иногда это «проба силы воли» за компанию с подружкой. В нашем обществе к диетам относятся благосклонно. «Сижу на диете — молодец, а как только не сижу — не молодец». Человек срывается, получает отрицательное подкрепление, пробует снова: напряжение, срыв, и каждая следующая диета даёт больший ущерб, новое подтверждение тому, что «я не справился». В некоторых семьях мама, которая не может похудеть, заставляет свою дочь сидеть на диете. Аутсорсинг персонального желания: «я не смогла, так хоть ты сделай — а я буду гордиться тобой». У меня есть клиенты, которые рассказывают, что родители заметно стеснялись их из-за излишней пухлости. Когда ребёнка не любят и не принимают безусловно, то есть без условий, он ищет способ добиться признания. Ищет условия, при которых его будут любить. Убрать сверхценность — На каком этапе к вам приходят клиенты с анорексией? — На разных. Около 30–40% моих клиентов с РПП уже требуется физическое восстановление, но всё же их индекс массы тела выше 16, они могут сами ходить, сидеть. Это довольно сильно истощённые девушки: губы синеватого оттенка, впалые щеки, два года без месячных («ой, как же хорошо без них!»). Обращаются и в состоянии сильного истощения с индексом массы тела ниже 15, когда в первую очередь нужна не психотерапия, а срочная госпитализация. Возникает вопрос: что с такой девочкой делать? Ведь у нас не хотят связываться. Куда её? В психиатрию госпитализировать — пациентка или её родители часто против. В терапию не хотят брать, парируют: девочка не хочет есть, а как мы её будем кормить, как мы её восстановим? Если пациент умер в стационаре, это расследования, проверки. И девочек отфутболивают. Коллега стажировалась в Англии. Когда в специализированную клинику поступает человек с анорексией, у него есть психотерапевт, лечащий терапевт, отвечающий за физическое состояние, диетолог, который следит за питанием, специалист по физической реабилитации и соцработник, который оказывает поддержку семье. По необходимости есть групповая терапия. Как это у нас? В лучшем случае, есть специалист, который может распознать РПП и направить к тому, кто знает, что с этим делать. Это уже хорошо для нас сейчас. Потому что зачастую от РПП лечат по программе «12 шагов», как алкоголиков и наркозависимых. Это не то, «12 шагов» тут не работает. — Почему? — Потому что РПП — это не зависимость. Тут другой механизм. Кроме того, программа «12 шагов» разработана для работы с людьми, у которых зависимость от психоактивных веществ. Ключевой момент: есть внешнее вещество, его можно убрать, и человек может жить без этого. Прекратит пить водку — и может пробыть в ремиссии сорок лет. Но мы не можем убрать из жизни еду. Мы не можем отказаться от источника нашей тревоги. — Как работаете вы? — Есть несколько эффективных стратегий, основанных на научно-доказательных методах. Использую когнитивно-поведенческую терапию (протокол КПТ-У), стратегический метод, гипноз через задания без формального наведения транса, семейную диагностику и коррекцию. У школы краткосрочной стратегической терапии, к примеру, существуют адаптированные протоколы под разные типы пищевых расстройств: свои для анорексии, для булимии, для вызванной рвоты. Скажу так: работа с РПП при помощи метафорических карт, арт-терапии или гештальт-терапии не кажется мне эффективной. Хотя есть те, кто этим занимается. — На что нацелена психотерапия? — Если фармацевтические препараты позволяют добиться регуляции состояния — убрать аффект, снять тревожность, купировать депрессию, то психотерапия направлена на то, чтобы изменить восприятие еды как сверхценности. Это ключевое звено при РПП: 95 процентов настроения и самочувствия человека зависят от того, сколько он съел или какие цифры на весах видит утром. За сверхценностью мы находим уязвимость: она возникает тогда, когда существует базовый дефект в самоопределении. «Со мной что-то не так» и «мне надо очень постараться, чтобы заслужить любовь». Наша основная мишень — восприятие себя «не такой, как надо». Но если в КПТ результат достигается больше через убеждение, объяснение, понимание и опыт, то в основе стратегического метода — опыт, который меняет убеждения. В этом смысле психотерапия предикативна, она предписывает что-то. Это всегда задания. — Например? — Например, когда человек думает, что много или мало ест, самое простое задание — это пищевой дневник. Что, сколько, по какой причине вы кладёте себе в рот. Даже без подсчёта калорий. Спустя неделю ведения дневника человек, случается, обнаруживает, что он не так уже и много ест. Все задания помогают увидеть объективную реальность: то, что есть на самом деле. Это простой пример, но далее — уже в зависимости от ситуации — идут специфические задания. Например, те, которые вовлекают в этот процесс семью, чтобы противодействовать так называемой ППР — предпринятой попытке решения. Это то, что человек делал, чтобы справиться, и то, что в 90% случаев и поддерживает эту проблему. Кольцевая связь: человек пытается бороться, но лишь усугубляет ситуацию. Например, переедающие люди ограничивают себя в питании, чувствуют физический голод, у них происходит срыв, они расстраиваются, думают, что срыв свидетельствует о слабой силе воли, потому надо сделать очередное усилие… Усилие ограничения — и есть та самая предпринятая попытка решения, которую надо убрать, потому что она поддерживает весь этот цикл. Мы заранее знаем: чем строже ограничение, тем быстрее срыв и тем хуже последствия. И вот эта идея разбивается. Мы блокируем предпринятые попытки решения. В случае с анорексией очень важно, чтобы семья блокировала попытки подростка… К примеру, разговор о проблеме лишь цементирует, укрепляет её. На поверхностном уровне я слушаю тебя, сочувствую, принимаю твои эмоции, хочу тебя поддержать — это любовь, забота, поддержка. Но на более глубоком уровне послание идёт такое: «ты сам не справляешься, а то, что ты об этом говоришь и жалуешься, означает, что ты бессилен». Каждый раз, говоря о ситуации, человек усугубляет её: «мне действительно плохо», «это ужасная проблема», «я не могу справиться». — То есть о проблеме, на ваш взгляд, не надо говорить? — Со многими клиентами да — мы блокируем домашние разговоры. Подростки перестают говорить о проблеме с родителями. Они говорят с психотерапевтом. Об этом многие родители не знают — им, напротив, кажется: мол, выговорись, и тебе станет легче… Но это палка о двух концах. Важна дозировка. Чуть-чуть — да, может быть. Много — точно нет. Человек сам себе копает яму. — Возникает вопрос: а как же говорить с детьми о теле? — Да никак. Не надо говорить о теле. Говорите: «я тебя люблю», «я люблю тебя таким, какой ты есть», «ты для нас хороша всегда». Точка. Конец сообщения. И никакой — без задней мысли — «подруги Маши, которая так отлично выглядит». Мы так всё время подчёркиваем, что тело для нас важно, что мы оцениваем по телу. Это косвенные отсылки. Ребёнок всегда слышит про себя. И когда мама постоянно говорит «я толстая», ребёнок тоже слышит про себя — что ему, чтобы быть любимым, толстым лучше не быть. Родителям важно говорить с детьми про любовь, но исключить разговоры о теле, так называемые «жирные разговоры»: «тренер говорит, что тебе неплохо бы чуток похудеть», «наела задницу», «а у Вики такая талия…» Все мои клиентки вспоминают подобные моменты. В их семье были чёткие критерии: вот такое тело «хорошее», а такое — «плохое». Это не «прописано в уставе семьи», но на этом делается акцент — мимоходом, но с завидной регулярностью. Бабушка, тётя, дядя, соседка, подруга, друг оцениваются внешне: большой живот, длинные ноги, узкая талия… Это всё — послание: ты хорош только тогда, когда твоё тело соответствует каким-то критериям. «Жирные разговоры» в семье — это фактор, который увеличивает риск появления РПП у подростков почти в два раза. Такие разговоры важно убрать, как и разговоры про запрещённую или разрешённую еду. Как только мы говорим, что какая-то еда запрещена, мы придаём ей дополнительную привлекательность. Раз нельзя — значит, надо это хотеть изо всех сил. А потом дети покупают себе «запрещёнку» и едят её в огромных количествах, а родители не могут физически к ним подойти: ребёнок готов наброситься с кулаками, защищая кусок торта. — Можно ли расценивать это как универсальный совет? — Ни в коем случае. Всё нужно обсуждать со специалистом: работает ли это в данной ситуации или нет. Люди прочитают: «молчите», и могут истолковать это не совсем верно — вовремя не поговорят с ребёнком, не зададут вопрос, не услышат ответ, в результате не выявят проблему вовремя. Заманить телёнка в хлев — Как родителям говорить с родственниками, которые считают, что у ребёнка блажь, каприз: «вот два моих деда рак пережили, да какая там анорексия, не майся дурью! Просто надо есть нормально». — Таких много, к сожалению. Тут встречный вопрос: есть ли смысл растрачивать ресурсы? Есть ли у вас эти ресурсы? Если нет, лучше блокировать такое общение. Взрослый человек вот такой, у него в голове вот так, к психологу он идти отказывается, в своем мнении категоричен. Я бы советовал сосредоточиться на ребёнке. — Ребёнка с анорексией также окружают учителя, тренеры, множество других взрослых, многие из которых стремятся «причинить добро» в меру своего понимания проблемы. Часто после этого дети ещё сильнее замыкаются в себе. Что посоветуете взрослому, который в силу обстоятельств общается с ребёнком с РПП? — Считаю, что лучшая стратегия здесь такая: посылать сигнал — если у тебя вопросы, проблемы, ты всегда можешь обратиться ко мне. Знай об этом, пожалуйста, но ты должен сделать этот шаг сам. Не навязывать помощь. Не давать советов. Не лезть. Своё послание поддерживать действиями: если ребёнок обращается, слушать, не оценивая, не обесценивая, сохраняя доверие. Если ребёнок или подросток обратился к вам, значит, это важно, несмотря на то что с точки зрения взрослого многие вещи выглядят ерундой. Те же детские страхи: признайте, что это важно. «Действительно, ты пугаешься, так бывает, со мной тоже так было в детстве». — Сколько лет было вашей самой юной пациентке с РПП? — Двенадцать. Она полностью закрылась от общения со сверстниками: «сначала надо похудеть, потом можно дружить». Мы с ней выделили пять её подруг, которых она ценит. Нашли у каждой по пять качеств, за которые она их уважает: доброта, отзывчивость, честность, милосердие и так далее. Девочка увидела, что худобы в списке нет, — и начала думать. Но тут и с семьёй было много работы. Там хорошо сработал такой подход: не хочешь есть — окей, но мы тебе положим еду на тарелку и посиди, пожалуйста, с нами, пока мы ужинаем. Быть вместе всей семьёй: периодически именно на это дети хорошо реагируют, видят проявление любви, начинают есть. — Какие ещё подходы работают? — Иногда эффективна провокация. Семья получает задание: в течение недели будете звать ребёнка за стол, а в последний момент «вспоминать» — а, ты же всё равно не ешь, убирать тарелку: «посидишь с нами так». С подростками, которые бунтуют, в которых силён дух противоречия, это работает. Сопротивление, бунт, свойственный подростку, можно направить в нужное нам русло. Очень важно разделить РПП и человека: есть ты, а есть расстройство пищевого поведения. Если бы пятьсот лет назад тебе сказали, что это злой демон овладел и управляет тобой, ты была бы с этим согласна? — «Да». Ты боишься есть? — «Да». Это твоё или нет? — «Нет, это не моё». Кого ты кормишь, когда не ешь: себя или демона? — «Демона». Если ребёнок хорошо дифференцирует РПП и свою личность, часто дальнейшая стратегия терапии строится на этой дихотомии. Она не хочет кормить демона — и начинает кормить себя. Мы отвоёвываем пространство у демона. Потому что приходит осознание: как же так, он завоевал моё пространство, выдавая это за мою же свободу, а в итоге я получил полную несамостоятельность: не могу общаться с друзьями, не могу одеваться, во что хочу, не могу делать то, что хочу. Мы начинаем «дружить» уже не против родителей, общества и всего мира, а против РПП. Знаете способ заманить телёнка в хлев? Один тянет в нужную сторону, а другой слабенько дёргает за хвост. И мы так же делаем. — Что становится главным рычагом излечения? — Я бы хотел сказать, что знаю, что эксперт и у меня есть ответ на вопрос. Но всегда есть то, что остаётся за гранью наших возможностей. Да, есть понимание, что, если мы наладим то и то, существует большая вероятность исцеления. Но что срабатывает в конечном моменте? Готового рецепта нет, одного-единственного ключа нет. Бывает так, что клиенты выпадают из терапии. Бывает, что у ребёнка с анорексией разводятся родители. На время обострения сплотились, забыли о размолвках, все силы — на выздоровление ребёнка. Ребёнку лучше — родители расслабились, вспомнили о своих противоречиях — снова откат. Выздоравливают те, у кого ресурсов больше. Те, кто полностью выздоравливает, — это, как правило, люди с адекватным окружением, помогающей семьёй, с отсутствиями тяжёлой сочетанной патологии, как то: депрессия, суицидальное поведение, эпизоды употребления психоактивных веществ. Важный ресурс — самокритика: человек сам понимает, что с ним что-то не так. Плюс особенности характера: навык преодоления дискомфорта, навык терпеливой работы. Иначе мало шансов. Не будет такого, что сегодня пришла на терапию, а завтра ушла здоровая. Всё тут постепенно, медленно, кропотливо. Но мы стараемся.