Дочь больна, а маме это нравится: как появляется нервная анорексия и почему от нее лечит психиатр

Эта публикация — часть проекта омской журналистки Елены Ярмизиной «Голодные игры», посвященного подростковой анорексии. Его открывают четыре интервью о лечении этого заболевания, из которых помимо прочего можно узнать о том, как работают с пациентами в специализированной столичной клинике и в омской психиатрической больнице. Пятая публикация рассказывает о 15-летней девочке с анорексией Даше и ее маме, также в следующих материалах читатель получит список из 27 пунктов, которые помогут понять, что у ребенка расстройство пищевого поведения. Сегодня мы публикуем интервью с омским врачом-психиатром Татьяной Ивановой, которая объяснила, что такое нервная анорексия, почему от нее лечит психиатр и почему поначалу врач не готов прогнозировать исход терапии. Татьяна Ильинична Иванова, врач — психиатр-психотерапевт, главный внештатный психотерапевт Министерства здравоохранения Омской области, доктор медицинских наук, врач высшей категории, ведущий научный сотрудник ОмГМУ. Принимает в клинической психиатрической больнице им. Н. Н. Солодникова и в частном Центре консультативной медицины. По клиническим симптомам — Что такое нервная анорексия с точки зрения классификации заболеваний? — Нервная анорексия по Международной классификации болезней — это расстройство пищевого поведения и неврозоподобное расстройство. Фундамент анорексии — расстройство психики. Наша психика — это центральный компьютер. У нас есть кора больших полушарий: наши эмоции, наши мысли, наше поведение. А есть ствол мозга — тот компьютер, который управляет деятельностью органов и систем. Он регулирует сердечно-сосудистую, дыхательную, мочевыделительную систему, обеспечивает гомеостаз. Если где-то там случается поломка, то симптомы могут быть не психические, то есть не галлюцинации и не бред, а психосоматические. Анорексическое расстройство — классика психосоматического расстройства. Нарушается передача нервных импульсов. Чаще всего — в области, которая отвечает за пищевое поведение. Происходит нарушение метаболизма либо «поломка» центра аппетита. Человек уже и хочет поесть, да не может, и тут без психиатрии не помочь. — Уточню: корректно ли называть нервную анорексию психическим расстройством? — Теоретически абсолютно правильно, но сами пациенты с этим не очень соглашаются. Считают, что нервная анорексия не совсем психическое расстройство. Чаще всего это «увлеченность», «здоровый образ жизни», «дань моде» — в общем, для пациентов это вариант нормы. И это уже одна из наших внутренних сложностей при работе с РПП (здесь и далее — расстройства пищевого поведения. — Прим. ред.). У человека нет критики. Присутствие критики — признак того, что пациент уже готов каким-то образом лечиться. Если человек не имеет критики к своему состоянию, объективно мы понимаем — это проблема, и это один из признаков психического расстройства. В основе РПП — расстройство восприятия схемы собственного тела. Оно в свою очередь относится к патологиям восприятия формы, величины, цвета, пространственного положения. — Как сегодня происходит диагностика нервной анорексии? — Диагноз «нервная анорексия» ставится по клиническим симптомам. Мы ставим его, когда видим определенное ограничительное поведение в приеме пищи — это раз; чрезмерную физическую нагрузку — это два; чрезмерную увлеченность слабительными, мочегонными либо препаратами, снижающими аппетит, — это три. Всё это порождает явные обменные нарушения и выраженную потерю массы тела, которая приводит к снижению индекса массы тела (ИМТ) ниже физиологической нормы, то есть ниже 18 при норме от 18 до 25. Мамина радость — С какими сложностями сталкиваются психиатры при диагностике и лечении пищевых расстройств? — Диагноз поставить несложно: это клинически очень хорошо очерченное состояние. Но есть некоторые вещи, которые вне поля зрения врача. В чем сложность нервной анорексии? В том, что, во-первых, такие пациенты самостоятельно не обращаются за помощью. Они считают, что это не болезненное состояние, оценивают его как вариант нормы. Во-вторых, очень часто близкие люди не замечают этой проблемы у своих родных, у детей. Причины разные. Порой ребенок скрывает, что что-то не так. Родственники не видят, как тот тайком выбрасывает еду, не обращают внимание на то, что он отказывает себе в пище. Порой вообще родственникам удобно ничего не замечать. Более того — они это поддерживают. — Каким образом? — У меня есть очень хороший клинический пример: девочка с расстройством пищевого поведения, которой еще не исполнилось 18 лет. У нее явные анорексические эпизоды: она крайне сильно ограничивает себя в приемах пищи. Девочка очень худая, с дефицитом массы тела. Но мама ее поддерживает. Почему — потому что сама всю жизнь имела проблемы с лишним весом и считает, что если с раннего детства ребенок себя контролирует, то в будущем у него никогда не будет проблем. Естественно, такая мама никогда не поведет дочь к специалисту, потому что считает, что это вариант нормы. Она сама всю жизнь сидит на диетах, и девочка сидит на диетах. А потом мы встречаемся в стационаре. Некоторые родители в силу определенных интеллектуальных особенностей считают, что это вообще не проблема, а баловство, каприз. Ну и зачем это лечить, если это «каприз»? Пройдет. Ну да, «сейчас есть такое», а потом ребенок «повзрослеет, перерастет». Мол, все мы в детстве имели те или иные особенности: кто-то волосы в красный цвет красил, кто-то язык прокалывал. Вот и тут — «мода такая». «Закончится потихонечку» — так родители рассуждают. Мода-то мода, но таким образом мы получаем отсутствие своевременной диагностики. — И это тоже одна из проблем. — Да. Чем дольше человек живет с РПП, тем сильнее усугубляются психические и соматические (то есть относящиеся уже к телу, а не к психике) расстройства. И всё это приводит к тому, что из легкой поверхностной реактивности состояние переходит в более тяжелое. А оно требует более серьезных мер лечения. — Всегда ли можно вылечить человека, который болен нервной анорексией? — Отвечу другим клиническим примером. У меня лечилась пациентка с нервной анорексией, которая болела ею более десяти лет. Ко мне она пришла накануне своего 30-летия. На момент, когда молодая женщина ко мне обратилась, ее вес был меньше 32 кг и самым толстым местом в теле была голова. Она к тому времени имела определенную критику к своему состоянию, осознавала, что у нее признаки РПП, пришла сама, хоть и по настоянию родителей. Началось всё за границей, в Европе: в 20 лет она поехала зарабатывать деньги, но произошло несчастье, все заработанные деньги украли, она начала себя сильно ограничивать… Стресс, психические травмы — она заболела. Потом выяснилось, что у ее мамы в молодости тоже был анорексический эпизод, то есть мы имеем дело с наследственной анорексией. Мы с этой пациенткой лечились больше семи лет: очень длительный процесс, фармакотерапия, восстановление гормонального фона. Потом подключились и гинекологи, чтобы она начала менструировать. Сейчас менструация восстановилась, масса тела дошла почти до 40 кг, но, к сожалению, в норму перейти она не может, потому что для нее всё это стало привычкой. Да, она немного расширила границы своего пищевого поведения, не боится еды, не вызывает у себя рвоту, что немаловажно. Но чрезмерная увлеченность спортивными нагрузками у нее остается. Что такое чрезмерная увлеченность у этой пациентки? Она каждый день плавает по два часа без остановки. Каждое утро выходит из дома и бегает семь-десять километров — впрочем, для нее это просто «пробежка», которая не считается физической нагрузкой. Дома после пробежки она делает «легкую разминочку» — и вы бы видели, что это за часовая разминка. А в спортзал она ходит «всего три раза в неделю» — тут она себя очень сильно притормозила, потому что раньше чуть ли не жила там. В пищевом поведении она всё равно ограничена в силу того, что десять лет ничего не ела. Естественно, она и сейчас не ест много и не ест многое. Но, по крайней мере, она ест, а не вызывает у себя рвоту. Сейчас мы считаем ее практически здоровой: у нее наладился менструальный цикл. Она может родить ребенка. Она в нормальном психоэмоциональном состоянии. Начала работать. Все социально значимые аспекты вернулись, но нюансы остались. Можно ли сказать, что она совсем перестала думать о своем теле, обрела полное спокойствие на этот счет? Нет. Можно ли считать ее здоровой? Это вопрос. Но сравнивать надо «было — стало», а не вырывать из контекста. Потому что для нас с ней это реальная победа. — Действительно ли каждый из пациентов с нервной анорексией так или иначе «неспокойно» думает о еде и о своем теле до конца жизни? — Описанный случай тяжелый: десять лет — это долго. Но если мы имеем дело с ситуационной реакцией, то можно восстановить здоровье и психику в полной мере. Мы стремимся к стопроцентному восстановлению пищевого поведения, может быть, с легкими — социально приемлемыми — нюансами. Если с начала заболевания прошло не так много времени, это вполне возможно. — «Не так много времени» — это сколько? — Всё индивидуально. Нет четких критериев, и мы их не выводим: «человек нормально не ест в течение месяца — это мало, а вот в течение полугода — это уже много». Нет. Обычно всё-таки классическое анорексическое расстройство предполагает нарушения пищевого поведения не менее года, при этом мы видим явный сформированный дефицит массы тела, а основополагающим критерием для девочек будет именно исчезновение месячных. Для того чтобы они пропали, ИМТ должен упасть ниже 15. И визуально дефицит массы тела всегда ярко виден. Так что по поводу продолжительности тут всё крайне индивидуально. Надо различать анорексию как основной диагноз и анорексию как синдром другого заболевания. У меня лечилась девочка с выраженной потерей массы тела. Ее привели лечить анорексию, а у нее было депрессивное расстройство настроения. И с анорексией мы справились очень быстро, хотя она болела полгода: успех в лечении основного заболевания привел к полному исчезновению анорексического расстройства. Выздоровела она за три-четыре месяца, поддерживающую терапию будет получать в течение года. К врачу — Что или кто становится спусковым крючком для подростковой анорексии? — Поведение эмоционально значимых личностей. Семья, одноклассники, подруга, учительница, парень, в которого влюблена, тренер, воспитатель… Для ребенка этот человек важен, имеют значения его слова. Иногда на родителей внимания не обращают, а тренер — тот же бог. И вот слова этого человека могут стать триггерным механизмом для запуска нервной анорексии. «Перещелкивает» под воздействием стресса — и всё. На начальных этапах, когда происходит лишь обусловленная психикой потеря аппетита и более серьезных расстройств нет, с ребенком может успешно работать психолог либо психотерапевт. Если есть более серьезные расстройства — обменные, фундаментальные — тогда это уже должны делать врачи-психиатры. Но один врач в поле анорексии не воин: тут должны действовать сразу несколько специалистов: психиатр, психолог и психотерапевт, гастроэнтеролог, эндокринолог, гинеколог. Только при совокупной работе специалистов удается восстановить нормальную работу организма. — Не слова, а события — смерть мамы, развод родителей — может стать триггером? — Тут не нервная анорексия, скорее всего, а какое-то другое психическое расстройство, которое сопровождается анорексическим синдромом. Помните: есть синдром, а есть сама нервная анорексия в чистом виде. Все подобные события — это социально стрессовая ситуация, психическая травма. А травма — это пограничное нервно-психическое расстройство разного генеза: депрессия, невроз, прочие вещи. И они могут сопровождаться анорексией. А мы говорим про РПП истинное, а не вследствие основного заболевания. — Что делать родителям, которые буквально сегодня осознали, что да, проблема существует? Куда звонить, бежать, что делать? — Моя единственная рекомендация — всегда надо обращаться к врачу. В первую очередь это врач-психиатр. Потому что врач может оценить степень заболевания и необходимость дополнительного лечения. Он знает, к какому специалисту отправить дальше. У нас по-прежнему любят водить к целительницам, и это никуда не делось, только теперь еще водят к коучам. Но состояние в первую очередь должен оценить врач. Начните с врача. С человека с профильным дипломом. Уверяю: ни один врач не будет лечить, когда лечить нечего. — Где искать врача-психиатра? — Это колоссальная проблема: врачей-психиатров в наших (омских) городских службах очень мало, особенно тех, кто работает с детьми и подростками. Их можно пересчитать по пальцам в буквальном смысле. Психиатрическую службу имеют частные клиники. В нашей клинической психиатрической больнице есть даже отделение анонимных приемов. Оно вынесено за территорию больницы и завязано с телефоном доверия: целое отделение, куда можно обратиться, если ты не имеешь финансовой возможности пойти к частному специалисту. У нас в Омской области создана очень интересная служба детской психиатрии, и она разительно и позитивно отличается от всех остальных: у нас врач-психиатр, который работает в детском психиатрическом диспансере, ведет прием в поликлинике по месту жительства. То есть тебе не надо идти в психиатрическую больницу: ты просто идешь в поликлинику, берешь талон к врачу. Врач сидит в детской поликлинике. И это отлично, потому что перешагнуть порог психиатрической больницы всегда тяжело. — Есть ли, на ваш взгляд, смысл искать специалистов в Москве, например? — Я бы искала грамотного психиатра там, где живет ребенок. Мы лечим на нашей базе, никуда не посылаем. У нас в Омске очень любят вывозить детей на какие-то курсовые интенсивы: в Москву, в Петербург, в Самару… Четыре недели интенсива — ребенок здоров. Но с нервной анорексией это не работает. Нужны достаточно долгое, длительное наблюдение и коррекционная помощь. В случае с анорексией сама я как родитель лечила бы ребенка там же, где живу. — Актуальна ли проблема именно для Омска? — Не знаю, сколько у нас пациентов страдает нервной анорексией в принципе, потому что такая статистика если и ведется в психиатрической больнице, но диагноз этот ставится крайне редко. Такие пациенты чаще всего не доходят до классической психиатрической службы. Чаще всего они останавливаются где-то на пограничном уровне. Но расстройств пищевого поведения очень много, это факт. Это субъективные ощущения в рамках моей клинической практики. В прошлом месяце ко мне обратились четыре девочки с РПП. Это много или нет? Для меня много, для вас много. Но я в среднем принимаю в неделю около 40 человек. На 40 человек один с РПП — немного вроде бы… Или всё-таки много? Поэтому не люблю цифры — они не обо всём говорят. — Есть мнение, что РПП — болезнь обеспеченных слоев населения, где подросток находится под давлением: он должен хорошо окончить школу и поступить в престижный университет, чтобы соответствовать ожиданиям родителей и социума. Но, попав во взрослый мир, ребенок часто не может оправдать возложенные на него надежды. Он чувствует потерю контроля над жизнью, и всё, что ему остается, — контролировать собственное тело. Вы с этим согласны? — Это болезнь не богатых людей, а детей-перфекционистов. Нет четкой корреляции между РПП и богатым обществом. Потому что и дети из очень простых семей страдают этим расстройством. Вот что вижу я. Все, кто ко мне обращались, — это отличники или отличницы: «ставлю цель, не вижу препятствий». Особая структура личности: эти дети не дают себе где-то расслабиться, не терпят попустительства. Это очень целеустремленные ребята — факт. Им всего в жизни надо добиваться. Если есть хоть чуточку пофигизма, а в дневнике проскальзывают троечки, чаще всего такой ребенок не заболевает РПП. А для перфекциониста тройка — колоссальная проблема, он из-за нее может слечь на неделю. Такие дети, если надо похудеть, умрут, но похудеют. Как это лечат — Как лечится нервная анорексия? — Есть определенные стандарты лечения. Здесь используется как психофармакотерапия, то есть медикаментозное лечение, так и психотерапия — и индивидуальная, и групповая. Очень часто подключаются к работе врачи соматического профиля: это, как мы уже говорили, гинеколог, гастроэнтеролог, эндокринолог — ведь в ста процентах случаев есть дополнительные нарушения. На Западе существуют даже специальные центры, куда помещаются дети и подростки с анорексическими расстройствами, — там у них формируют нормальные пищевые привычки. Нужно понимать, что лечение анорексии не разовая единичная консультация — это именно процесс, который занимает у кого-то три месяца, у кого-то десять лет. И усредненных рамок тут нет. За это время бывает сменено очень много разных подходов, изменены препараты — в зависимости от того, как меняется состояние ребенка. Но наши три кита — фармакология, восстановление соматики в полной мере и психология в рамках когнитивно-поведенческой терапии. — От чего зависит успех терапии? — В начале в принципе невозможно прогнозировать ее исход. Первый важный момент — насколько человек имеет критику к своему состоянию. Личное желание избавиться от этой проблемы имеет значительный вес. Если хочет, он получает результат. Если лечится формально, ради кого-то — результат хуже. Тем не менее, даже если он делает это под настойчивым желанием близких людей, то в процессе терапии может измениться и отношение к проблеме: пациент уже будет искренне желать избавиться от расстройства. Так что исходы зависят от человека и его окружения. Врач не волшебник, он может только показать путь, дать направление. — Неудачи случаются тоже? — Безусловно. Потому что лечение — это путь. И ответственность за то, как пациент двигается по этому пути, лежит не на враче. Если мы говорим про нервную анорексию, это не то, что требует чрезмерного контроля. Более того, мы вообще в принципе не можем никаким образом повлиять на этот процесс. Показательный случай: девочка попала в реанимацию с тяжелой формой кахексии — крайнего истощения организма, которое в запущенных случаях может привести к смерти. Она упала в обморок в школе, ее привезли в стационар, диагностировали дефицит массы тела и нарушение всех обменных процессов. История имела большой резонанс, вызывали Минздрав, комиссию по делам несовершеннолетних. Но сделать ничего не смогли: мама категорически отказывалась от лечения ребенка. Все вокруг понимали, что ребенок с анорексическим расстройством поведения нуждается в лечении, просили маму обратиться к психиатрам, но она сказала категорическое нет, а по закону заставить лечиться невозможно. Мы не имеем таких прав. У нас нет карательной психиатрии, мы не можем заставить человека лечиться. Не можем заставить человека проходить терапию, если он не хочет. Не можем заставить госпитализироваться в стационар, если он не хочет. У нас нет оснований и нет государственных полномочий для этого. Когда приходит пациент, мы даем рекомендации и прикладываем максимум усилий, объясняя необходимость к ним прислушаться. Пытаемся обрисовать последствия: вот что будет, если выполнять рекомендации, а вот что — если наоборот. Но в любом случае выбор всегда остается за человеком — либо, в случае с детьми, — за его окружением. Ты готов бороться со своей проблемой? От этого зависит и результат. — Какой процент успеха зависит от родителей, когда речь идет о ребенке или о подростке? — Не менее 50 процентов. Вот недавний случай, интересный и в чем-то типичный. На прием ко мне повторно приходит девочка 13 лет. В анамнезе — анорексический эпизод, инициированный папой, классика жанра. Изначально девочка не толстая, но пухленькая, и все вот эти любимые «добрые» слова — «бегемотик», «жиробасик» — из уст папы звучали достаточно часто. Но родители были настороже, они заметили анорексический эпизод, отвели ребенка к врачу. Девочка достаточно разумная, понимала, что надо работать. И вот сегодня ребенка лечить уже не надо — девочка восстанавливается. А причину регресса я озвучила родителям, когда они ко мне пришли: «Вам не надо девочку лечить, вам, родителям, надо сходить к семейному психологу. Девочка почти здорова, но этот эпизод — отражение ваших семейных проблем». Иногда не надо лечить детей, а надо лечить родителей. Там межличностные проблемы, или личные у папы, или личные у мамы, или нарушения семейной иерархии, а всё отражается на ребенке. В семье всегда существуют переносы: у папы виновата мама, у мамы виноват папа, у бабушек виноваты родители… Идите вместе, семьей, проконсультируйтесь, не ленитесь: может, что-то услышите для себя, поймете. — Что, на ваш взгляд, мы можем делать здесь и сейчас, чтобы профилактировать эти проблемы: я — как журналист, вы — как психиатр? — Мы уже делаем: говорим об этом. У нас слишком много молчат. А надо говорить об этом — много, очень тщательно, чем больше, тем лучше. Эти глупые мысли — «психиатрия вредна», «ерунда», «ничего хорошего» — настолько прочно укрепилась в сознании обывателей, что люди предпочтут закрыть глаза на проблему, чем попытаться ее полечить. Люди спокойно могут пойти к андрологу, к венерологу, к гастроэнтерологу, к кому угодно — к нутрициологу за колоссальные деньги, но тут мы слышим: «Да я что, псих, что ли?» Люди думают, что визит к психиатру — это ВИП-билет в ложу психбольницы. Это проблемы общества, просвещения. Не надо бояться специалистов любого профиля — вот что хотелось бы донести. Если уж проблема возникла, надо решать ее правильной стратегией.