Не ПЦРом единым: разбираемся, как врачи ставят диагноз «коронавирусная инфекция»

Заболевшие ОРВИ сейчас как никогда раньше хотят знать правильный диагноз и готовы сдавать ради этого разные, даже платные анализы, ведь от этого зависит не только получение QR-кода, но и необходимость вакцинации от ковида. Но вердикт «коронавирусная инфекция» выносят не всем, даже когда в семье у одного заболевшего в ПЦР-тесте плюс, а у второго минус. В большинстве случаев врачи опираются на результаты мазков, но в диагностике COVID-19 гораздо больше значимых факторов. Разбираемся с врачами, могут ли пациенту поставить диагноз «коронавирусная инфекция», если ПЦР оказался отрицательным. Спорный ПЦР В редакцию к нашим коллегам из 74.RU обращается много пациентов, сомневающихся в правильности результатов их анализов на ковид. — 13 октября сдала ПЦР-тест, но результаты так и не получила. Взяли повторный анализ через две недели, который показал «отрицательно». А дети следом за мной заболели. У них тест взяли 22 октября, и у обоих показал положительный ПЦР, — рассказала Елена. — В итоге официально ковида у меня не было. Похожая ситуация у Татьяны. — ПЦР-тест, взятый вовремя, не исследовали, а тест, взятый позже, показал отрицательный результат. В итоге врач поставила [диагноз] «острый бронхит», — поделилась она. Но женщина, уверенная, что болеет именно коронавирусом, решила сдать кровь на антитела к ковиду, и он показал наличие иммуноглобулинов M — антител, которые иммунная система начинает вырабатывать в ответ на инфицирование. — Взяв анализ, я отправилась к терапевту, но врач категорически отказалась менять диагноз, ссылаясь на приказ Минздрава, по которому якобы подтверждением диагноза может быть только тест ПЦР или результаты КТ, — заключила женщина. Позиция властей и некоторых терапевтов Позицию о том, что подтверждением ковида может быть только ПЦР, не раз озвучивали чиновники от медицины и некоторые врачи с ней солидарны. — Диагноз «подтвержденная коронавирусная инфекция» определяется, если обнаружен антиген. Его могут показать наши лаборатории в результате ПЦР-тестирования, — прокомментировала заместитель главного врача по поликлинике областной больницы № 2 Челябинска Анна Авладеева. — Такой диагноз не могут выставить пациенту без результата ПЦР-теста. Доктор отметила, что если у пациента ПЦР отрицательный, но появились антитела М, диагноз «коронавирусная инфекция» ему не поставят. — Пациент может накануне поставить прививку, либо бессимптомно перенести инфекцию как носитель, в таком случае может быть иммуноглобулин М, — объяснила Анна Авладеева. — На основании антител М можно сделать только предположение, что пациент мог перенести COVID-19 или столкнуться с ним. И даже если компьютерная томография (КТ) покажет поражение легких, с высокой долей вероятности ковидное, диагноз, по словам представителя ОКБ № 2, будет «неподтвержденная коронавирусная инфекция». А что говорят инфекционисты Врач-инфекционист Лариса Якушова отметила, что диагностика ковида должна быть комплексной, и значение имеет не только ПЦР. — При поступлении у всех пациентов берут ПЦР-тест, но бывает так, что на КТ изменения есть, а ПЦР отрицательный. Это не стопроцентный метод, иногда человек уже не выделяет вирус в окружающую среду, а в организме произошли те изменения, которые были вызваны COVID-19, — объяснила доктор. — Если по КТ у человека высокая вероятность ковида, а тест отрицательный, ему все равно поставят этот диагноз. Есть клинические рекомендации Минздрава [по лечению коронавирусной инфекции], версия 13, в них прописаны все критерии, по которым выставляется диагноз. Инфекционист считает, что постановка диагноза по антителам тоже правомерна. — Если ПЦР отрицательный, но антитела М определяются, значит, пациент перенес инфекцию в ближайшее время. Вообще это обоснованно, поставить диагноз, если имеются иммуноглобулины М и в динамике идет нарастание иммуноглобулинов G, это правомочный диагноз даже при отрицательном ПЦР, — рассуждает врач. — Так проводится диагностика и при других инфекциях, например при вирусе Эпштейна–Барр или мононуклеозе. Антитела даже чаще берут, мазок некоторые доктора не назначают. Конечно, нужно смотреть референсные значения: если титр минимальный, может быть, в динамике стоит посмотреть, нарастает он или уменьшается, и уже на основании этого решить, была инфекция или нет. О том, что диагностика должна быть комплексной, говорят и специалисты федеральных центров. Директор Научного информационного центра по профилактике и лечению вирусных инфекций, врач-инфекционист Георгий Викулов подчеркнул, что диагностика ковида только по ПЦР — это неправильно. — У нас есть рекомендации Минздрава РФ, 13-я версия, там всё подробно прописано, в документе. Учитывается всё, что имеет отношение к диагностике инфекции: это и серологический статус, и ПЦР-диагностика, — акцентировал он. Серологические исследования — методы изучения антигенов или антител в биологическом материале больных, основанные на определенных реакциях иммунитета. Еще один врач-инфекционист, преподаватель одного из ведущих медицинских вузов страны, пожелавший остаться неназванным, также отметил, что проводить диагностику только по ПЦР неправильно. — Всё нужно смотреть в комплексе, это решается индивидуально — смотрят клиническую картину, анализы, плюс КТ, медицина всё-таки персонифицирована, — отметил наш собеседник. — Если я обратился к врачу на пятый день болезни, ПЦР, скорее всего, будет отрицательным, тогда надо уже смотреть антитела, в том числе М. Что говорится в документах Порядок диагностики ковида прописан во «Временных методических рекомендациях Минздрава России по профилактике, диагностике и лечению коронавирусной инфекции», с октября действует уже 13—я версия этого документа. В нем прописано, что прямыми методами диагностики COVID-19 являются выявление РНК вируса (ПЦР) и выявление антигенов SARS-CoV-2 c применением ИХА (экспресс-тест). Непрямыми методами диагностики является выявление иммуноглобулинов классов А, M и G к SARS-CoV-2 к S-белку. «Тестирование на антитела к вирусу SARS-CoV-2 рекомендуется использовать в качестве дополнительного метода диагностики острой инфекции (с учетом серонегативного периода) или при невозможности исследования мазков МАНК», — говорится в рекомендациях Минздрава. В этом же документе представлена таблица интерпретации результатов этих анализов, на основании которых выставляется диагноз. Что касается компьютерной томографии, то наличие симптомов инфекции в сочетании с характерными изменениями в легких по данным КТ вне зависимости от ПЦР-теста, по рекомендациям Минздрава, считается вероятным (клинически подтвержденным) случаем COVID-19. Понятно, что в условиях, когда лаборатории захлебываются от огромного числа ПЦР-тестов, требовать от врачей назначений анализов на антитела, вероятнее всего, бессмысленно, но всё-таки обсудить с доктором на приеме возможность проверить антитела стоит, пусть и за свой счет, рекомендации Минздрава вам в помощь. В российских регионах чехарда с ПЦР-тестами началась давно. После заявления вице-премьера Татьяны Голиковой о том, что результаты мазков будут выдавать всего за сутки, а не за 48 часов, в редакции Сети городских порталов посыпались десятки обращений от читателей. Названные чиновницей сроки уже тогда были слишком далеки от реальности: анализы на коронавирус на тот момент готовили по пять-семь дней. Где-то ожидание результатов ПЦР-тестов выросло до 10 и более дней, а то и на три недели. Причем такое может быть не только в отдаленных регионах страны, а в ближайшем Подмосковье. Всего с начала пандемии в России зарегистрирован 9 031 851 заболевший. Выздоровели 7 754 764 пациента. 13 ноября 1241 человек погиб от ковида. Это новый рекорд по смертности.